利用者番号
(半角数字)
例）9000123456
氏名カナ
(全角カナ)
例）ヤスタロウ
生年月日
(西暦・半角数字 8桁)
例）2013年3月1日→20130301
電話番号
(半角数字、ハイフン無し 例:1234567890)
固定電話のない方は携帯電話の番号を入力してください